Μελέτες έχουν καταδείξει πως το ενδομήτριο γυναικών με ενδομητρίωση παρουσιάζει διαφορές σε σχέση με εκείνο γυναικών που δεν πάσχουν από τη νόσο (1,2). Οι διαφορές αυτές, ενδεχομένως, να σχετίζονται με διαταραχές εμφύτευσης κι ανάπτυξης του πλακούντα (3). Ωστόσο, οι δημοσιευμένες μελέτες καταδεικνύουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με μια πιθανή συσχέτιση ενδομητρίωσης και αυτόματων αποβολών. Ας κοιτάξουμε, λοιπόν, τα δεδομένα.

 Αξίζει να θυμόμαστε πως η πλειονότητα των μελετών που εξέτασαν το θέμα αφορά εγκυμοσύνες μετά από χρήση τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής κι αυτό καθιστά την ακριβή εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου πιο περίπλοκη (4,5). Σε μια αναδρομική μελέτη 108 ασθενών που είχαν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική αντιμετώπιση ενδομητρίωσης, ο κίνδυνος αποβολής δε βρέθηκε αυξημένος συγκριτικά με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση (6). Μια μελέτη 274 ασθενών απέτυχε να καταδείξει μια τέτοια συσχέτιση (7), ενώ το ίδιο συνέβη και με μια μελέτη 330 ασθενών με ενδομητρίωση (8). Στη μελέτη του Santulli (9), 284 ασθενείς με ιστολογική διάγνωση ενδομητρίωσης βρέθηκε πως είχαν υψηλότερο κίνδυνο αποβολής σε σχέση με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Το στάδιο της ενδομητρίωσης δε φαίνεται να επηρεάζει τη συχνότητα αποβολών, ενώ οι αποβολές είναι πιο συχνές σε γυναίκες με επιφανειακή ενδομητρίωση (αν κι ο κίνδυνος είναι αυξημένος και στους 3 τύπους ενδομητρίωσης, σε σχέση με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει μια πρόσφατη μελέτη (2023) σχεδόν 30.000 γυναικών με ενδομητρίωση από τη Δανία, η οποία κατέδειξε πως η ενδομητρίωση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και καθ ‘εξιν (επαναλαμβανόμενων) αποβολών και ,μάλιστα, ο κίνδυνος είναι υψηλότερος όσο αυξάνει ο αριθμός των αποβολών (10).

  Ας ρίξουμε μια ματιά στα δεδομένα από τις συστηματικές ανασκοπήσεις της υπάρχουσας βιβλιογραφίας: Οι Zullo et al. πραγματοποίησαν μια ενδελεχή συστηματική ανασκόπηση 24 μελετών και διαπίστωσαν πως, μεταξύ άλλων επιπλοκών της κύησης, η ενδομητρίωση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής (11). Οι Minebois et al. θέλησαν να αφαιρέσουν την πιθανή επίδραση της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, οπότε κι συμπεριέλαβαν μόνο 4 πρωτότυπες μελέτες 31.167 γυναικών με ενδομητρίωση κι αυτόματη σύλληψη: διαπίστωσαν πως η ενδομητρίωση αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής, έως και κατά 80% (12). Στη συστηματική ανασκόπηση των Maggiore et al., η οποία περιέλαβε τόσο περιστατικά με φυσιολογική σύλληψη αλλά κι αυτά με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, η ενδομητρίωση δε φάνηκε να αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής (13). Ο Huang και συνεργάτες διαπίστωσαν πως η ενδομητρίωση αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής σε γυναίκες με αυτόματη σύλληψη, ενώ σε εκείνες μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, ο κίνδυνος είναι παρόμοιος με εκείνες με σαλπιγγικό παράγοντα υπογονιμότητας (‘’tubal infertility’’) (14). Βρήκαν ,επίσης, πως ο κίνδυνος αποβολών δε φαίνεται να αυξάνει σε γυναίκες με ‘’πιο προχωρημένη’’ (υψηλότερου σταδίου) ενδομητρίωση. Όταν εξέτασαν ξεχωριστά τους 3 τύπους της ενδομητρίωσης, βρήκαν πως το ενδομητρίωμα (σοκολατοειδής κύστη ωοθήκης, ΟΜΑ) δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής, σε αντίθεση με την εν βάθει διηθητική ενδομητρίωση (ΕΒΔΕ) καθώς και την επιφανειακή ενδομητρίωση. 2 συστηματικές ανασκοπήσεις που εξέτασαν την επίδραση της ενδομητρίωσης στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και μόνον, κατέδειξαν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά τον κίνδυνο αποβολών: ο Barbosa βρήκε μια μικρή προς μέτρια αύξηση του κινδύνου (15), ενώ ο Hamdan δεν κατέδειξε αυξημένο κίνδυνο (16).

  Με ποιους μηχανισμούς, όμως, μπορεί να σχετίζεται η ενδομητρίωση με αυξημένο κίνδυνο αποβολής? Πέραν των αλλαγών στο ενδομήτριο των γυναικών με ενδομητρίωση, η νόσος σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών παραγόντων κι οξειδωτικού στρες, γεγονός που φαίνεται να επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα των ωαρίων (17). Τέλος, ανοσολογικοί παράγοντες ενδεχομένως να σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο αποβολών (10).

  Όσον αφορά τις μεθόδους αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης και την επίδραση αυτών στον κίνδυνο αποβολής, παλαιότερες τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να καταδείξουν κάποιο προστατευτικό αποτέλεσμα της χειρουργικής αντιμετώπισης (18,19). Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να εξετάζονται με προσοχή, δεδομένου του μικρού αριθμού ασθενών. Επίσης, έρχονται σε αντίθεση με τη μελέτη του Groll, η οποία κατέδειξε προστατευτικό ρόλο τόσο της χειρουργικής αντιμετώπισης, όσο και της φαρμακευτικής αγωγής με Νταναζόλη (20). Επίσης, η 6μηνη χορήγηση GnRH αγωνιστών πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο αποβολής σε ασθενείς με ενδομητρίωση (21).

    Εν κατακλείδι, αν και δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρο πως η ενδομητρίωση αυξάνει τον κίνδυνο αποβολών, μια τέτοια συσχέτιση φαίνεται πιθανή με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Μια πρόσφατη μελέτη κατέδειξε πως η ενδομητρίωση φαίνεται να αυξάνει και τον κίνδυνο καθ’ έξιν αποβολών, κι η συσχέτιση φαίνεται να είναι ισχυρότερη όσο αυξάνει ο αριθμός των αποβολών. Ο κίνδυνος δε φαίνεται να είναι μεγαλύτερος όσο αυξάνει το στάδιο της ενδομητρίωσης, ενώ δεν είναι ξεκάθαρο πως κάποιος από τους 3 φαινοτύπους της νόσου σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο. Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται στο μέλλον για να διευκρινιστεί η ακριβής συσχέτιση ανάμεσα στην ενδομητρίωση και τον κίνδυνο αποβολών.

Αναφορές: :

1. Brosens I. The enigmatic uterine junctional zone: the missing link between reproductive disorders and major obstetrical disorders? Hum Reprod 2010;25(3):569–74.

2. Fowler PA, Tattum J, Bhattacharya S, Klonisch T, Hombach-Klonisch S, Gazvani R, et al. An investigation of the effects of endometriosis on the proteome of human eutopic endometrium: a heterogeneous tissue with a complex disease. Proteomics 2007;7:130–42.

3. Βrosens I, Pijnenborg R, Benagiano G. Defective myometrial spiral artery remodelling as a cause of major obstetrical syndromes in endometriosis and adenomyosis. Placenta 2013;34:100–5.

4. Vannuccini S, Clifton VL, Fraser IS, Taylor HS, Critchley H, Giudice LC, et al. Infertility and reproductive disorders: impact of hormonal and inflammatory mechanisms on pregnancy outcome. Hum Reprod Update 2016;22:104–15.

 5. Society of Obstetricians annd Gynaecologists of Canada, Okun N, Sierra S. Pregnancy outcomes after assisted human reproduction. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:64–83.

6. Mekaru K, Masamoto H, Sugiyama H, Asato K, Heshiki C, Kinjyo T, et al. Endometriosis and pregnancy outcome: are pregnancies complicated by endometriosis a high-risk group? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;172:36–9. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.10.024.

7. Kortelahti M, Anttila MA, Hippeläinen MI, Heinonen ST. Obstetric outcome in women with endometriosis–a matched case-control study. Gynecol Obstet Invest. 2003;56(4):207-12. doi: 10.1159/000074815. Epub 2003 Nov 11. PMID: 14614250.

8. Harada T, Taniguchi F, Onishi K, Kurozawa Y, Hayashi K, Harada T, et al. Obstetrical complications in women with endometriosis: a cohort study in Japan. PLOS One 2016;11:e0168476.

9. Santulli P, Marcellin L, Menard S, Thubert T, Khoshnood B, Gayet V, Goffinet F, Ancel PY, Chapron C. Increased rate of spontaneous miscarriages in endometriosis-affected women. Hum Reprod. 2016 May;31(5):1014-23.

10. Boje AD, Egerup P, Westergaard D, Mathilde Friis Bertelsen ML, Nyegaard M, Hartwell D, Lidegaard Ø, Nielsen HS. Endometriosis is associated with pregnancy loss: A nationwide historical cohort study. Fertil Steril. 2023 Jan 3:S0015-0282(22)02134-3.

11. Zullo F, Spagnolo E, Saccone G, Acunzo M, Xodo S, Ceccaroni M, Berghella V. Endometriosis and obstetrics complications: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2017 Oct;108(4):667-672.e5.

12. Minebois H, De Souza A, Mezan de Malartic C, Agopiantz M, Guillet May F, Morel O, Callec R. Endométriose et fausse couche spontanée. Méta-analyse et revue systématique de la littérature [Endometriosis and miscarriage: Systematic review]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2017 Jul-Aug;45(7-8):393-399. French.

13. Umberto Leone Roberti Maggiore, Simone Ferrero, Giorgia Mangili, Alice Bergamini, Annalisa Inversetti, Veronica Giorgione, Paola Viganò, Massimo Candiani, A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes, Human Reproduction Update, Volume 22, Issue 1, January/February 2016, Pages 70–103.

14. Barbosa MA,Teixeira DM,Navarro PA, Ferriani RA, NastriCO,MartinsWP. Impact of endometriosis and its staging on assisted reproduction outcome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44:261–278.

15. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015;125:79–88.

16. Huang Y, Zhao X, Chen Y, Wang J, Zheng W, Cao L. Miscarriage on Endometriosis and Adenomyosis in Women by Assisted Reproductive Technology or with Spontaneous Conception: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomed Res Int. 2020 Dec 8;2020:4381346.

17. S. Asghari, A. Valizadeh, L. Aghebati-Maleki, M. Nouri, M. Yousefi, “Endometriosis: perspective, lights, and shadows of etiology,” Biomedicine & Pharmacotherapy, vol. 106, pp. 163–174, 2018.

18. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217–222.

19. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332–1334.

20. Groll M. Endometriosis and spontaneous abortion. Fertil Steril. 1984 Jun;41(6):933-5.

21. Dicker D, Goldman JA, Levy T, Feldberg D, Ashkenazi J. The impact of long-term gonadotropin-releasing hormone analogue treatment on preclinical abortions in patients with severe endometriosis undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1992;57:597–600.