Το ενδομητρίωμα (σοκολατοειδής κύστη ωοθήκης) αφορά το 17-44% των γυναικών που πάσχουν από ενδομητρίωση (1). Η παρουσία του, συχνά, σχετίζεται με υπογονιμότητα και χρόνιο πυελικό πόνο κι η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι ενδεδειγμένη. Ποιές είναι, όμως, οι διαθέσιμες μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης και με τι αποτελέσματα σχετίζονται? Σ αυτό το κείμενο, θα μελετήσουμε την επίδραση των διαφορετικών μεθόδων στα αποθέματα των ωοθηκών και, κατ΄ επέκτασιν, τη γονιμότητα.   

  Ας ξεκινήσουμε λέγοντας πως υπάρχουν διάφοροι διαθέσιμοι δείκτες του ωοθηκικού αποθέματος αλλά οι ευρύτερα χρησιμοποιούμενοι (κι αυτοί στους οποίους θα αναφερθούμε σε αυτό το κείμενο) είναι η αντι-μυλλέριος ορμόνη (ΑΜΗ), τα επίπεδα της οποίας μετρώνται στο αίμα, καθώς κι η υπερηχογραφική καταμέτρηση των ωοθυλακίων με άντρο ( antral follicular count, AFC) (2). Πληθώρα μελετών έχουν καταδείξει πως η παρουσία του ενδομητριώματος αυτού καθ’εαυτού, σχετίζεται με μειωμένα επίπεδα ΑΜΗ κι AFC (3-5).

  Αναγνωρίζουμε, σε γενικές γραμμές, 4 χειρουργικές προσεγγίσεις του ενδομητριώματος: τη χειρουργική αφαίρεση (κυστεκτομή), τον καυτηριασμό (χρήση laser, ενέργειας plasma ή διπολική διαθερμία), τη σκληροθεραπεία με διάλυμα αιθανόλης και ,τέλος, μεθόδους που συνδυάζουν τις παραπάνω προσεγγίσεις. Εκτός ελαχίστων εξαιρέσεων, στα χέρια χειρουργών με επαρκή εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, οι παραπάνω μέθοδοι μπορούν να πραγματοποιηθούν λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Ας μελετήσουμε, όμως, την κάθε μέθοδο χωριστά.

  Η χειρουργική αφαίρεση της σοκολατοειδούς κύστης αποτελεί την πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδο παγκοσμίως. Μελέτες δείχνουν πως, σε σχέση με τις άλλες μεθόδους, η κυστεκτομή μάλλον σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής (6) , και υψηλότερα ποσοστά αυτόματης σύλληψης (7). Την ίδια στιγμή, ωστόσο, φαίνεται να σχετίζεται με μεγαλύτερο τραυματισμό του υγιούς ωοθηκικού ιστού και, συνεπώς, μείωση των ωοθηκικών αποθεμάτων (8,9). Η πτώση στην ΑΜΗ, όμως, φαίνεται να είναι (έως ένα βαθμό τουλάχιστον) παροδική (10,11), και σχετίζεται με πληθώρα άλλων παραγόντων, όπως το μέγεθος της κύστης, η χρήση διαθερμίας, τα προεγχειρητικά αποθέματα της ωοθήκης αλλά κι η εμπειρία του χειρουργού (12-15). Σε αντίθεση με την ΑΜΗ, μελέτες έχουν καταδείξει πως η κυστεκτομή δεν οδηγεί σε πτώση (και , μάλιστα, μπορεί να οδηγεί σε άνοδο) της AFC μετεγχειρητικά (16,17).

  Όσον αφορά τις μεθόδους καυτηριασμού, η ιδέα βασίζεται στην πρόκληση μικρότερης βλάβης (τραυματισμού) στον υγιή ωοθηκικό ιστό. Η χρήση διπολικής διαθερμίας έχει, εν πολλοίς, αντικατασταθεί από νεότερες τεχνολογίες, όπως η χρήση laser ή ενέργειας plasma, οι οποίες επιτρέπουν καυτηριασμό μόνο του τοιχώματος της κύστης, κι όχι της υγιούς ωοθήκης (18,19). Πράγματι, μελέτες έχουν καταδείξει πως, σε σύγκριση με την κυστεκτομή, ο καυτηριασμός με αυτές τις ενέργειες προκαλεί μικρότερη πτώση της ΑΜΗ κι AFC (20-22). Ένας περιορισμός είναι το μέγεθος του ενδομητριώματος. Μια λογική προσέγγιση, κατά την άποψή μου, είναι η χρήση των μεθόδων καυτηριασμού σε ενδομητριώματα μέχρι τα 5 εκατοστά σε μέγιστη διάμετρο.

  Η σκληροθεραπεία με διάλυμα αιθανόλης περιλαμβάνει την εκκένωση του σοκολατοειδούς περιεχομένου της κύστης και, κατόπιν, το ‘’γέμισμα’’ της κοιλότητας της κύστης με το προαναφερθέν διάλυμα για περίπου 10 λεπτά. Έπειτα, το διάλυμα αφαιρείται με ελάχιστη διαφυγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η τεχνική αυτή έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν και κολπικά, στα πλαίσια της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Μέχρι στιγμής, υπάρχουν μόνο 2 μελέτες για τα αποτελέσματα αυτής της λαπαροσκοπικής μεθόδου (23,24), η 1 εκ των οποίων, αναφέρει σημαντική πτώση της ΑΜΗ και μη σημαντική άνοδο της AFC μετεγχειρητικά (23). Κατά την άποψη μου, η τεχνική αυτή μπορεί να έχει ρόλο σε ευμεγέθη ενδομητριώματα (π.χ. άνω των 5 εκατοστών), σε γυναίκες με χαμηλά αποθέματα ωοθήκης, και στις οποίες ο καυτηριασμός είναι τεχνικά δύσκολος, λόγω μεγέθους της κύστης.

  Οι συνδυαστικές μέθοδοι έχουν ως στόχο, κι αυτές, να μειώσουν τον τραυματισμό του υγιούς ωοθηκικού ιστού που προκαλεί η κλασσική κυστεκτομή. Ο Donnez κι οι συνεργάτες του περιέγραψαν μια τεχνική που συνδυάζει τη χειρουργική αφαίρεση του 80-90% του ενδομητριώματος και τον καυτηριασμό με laser του υπόλοιπου 10-20% (25). Η συνδυαστική μέθοδος μπορεί να οδηγεί σε βελτίωση της AFC σε σύγκριση με την κυστεκτομή, ωστόσο, αυτά τα αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν από μια τυχαιοποιημένη μελέτη (26).

  Τι συμβαίνει, όμως, στα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά το χειρουργείο? Μια μετα-ανάλυση κατέδειξε πως ο συνδυασμός χειρουργείου κι εξωσωματικής γονιμοποίησης οδήγησε στα υψηλότερα ποσοστά κύησης σε σύγκριση με την εξωσωματική χωρίς χειρουργείο (27). Μια πολύ-κεντρική μελέτη δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην πιθανότητα κύησης ανάμεσα στην κυστεκτομή και τον καυτηριασμό με ενέργεια plasma (28), ενώ μια αναδρομική μελέτη συνέδεσε τον καυτηριασμό με plasma με υψηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης (29). Ενδιαφέρον έχει μια μελέτη που κατέδειξε πως η κυστεκτομή από ‘’έμπειρους χειρουργούς’’ σχετίζεται με υψηλότερο AFC μετεγχειρητικά, καθώς και ποσοστό ζώντων εμβρύων ανά κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης (30).

  Εν κατακλείδι, η ιδανική μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπισης του ενδομητριώματος δεν υπάρχει. Καθεμία έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Οι νεότερες μέθοδοι που προαναφέρθηκαν επιχειρούν να ελαττώσουν τον χειρουργικό τραυματισμό της ωοθήκης που μπορεί να προκαλέσει η κλασσική μέθοδος αφαίρεσης της κύστης. Λόγω της πολυπλοκότητας του θέματος, κάθε περιστατικό πρέπει να εξατομικεύεται κι η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου να γίνεται κατόπιν ενδελεχούς ενημέρωσης της ασθενούς. Ενδεικτικά, μπορώ να αναφέρω τις εξής ενδείξεις: Η κυστεκτομή μπορεί να είναι προτιμητέα σε νεότερες ασθενείς με επαρκή ωοθηκικά αποθέματα προεγχειρητικά, σε αυτές που ο στόχος είναι η αυτόματη σύλληψη μετεγχειρητικά, σε ασθενείς με συνοδό πυελικό πόνο, σε αυτές που η μείωση των πιθανοτήτων υποτροπής είναι προτεραιότητα, καθώς και σε μεγαλύτερες ηλικιακά γυναίκες, στις οποίες η γονιμότητα δεν αποτελεί προτεραιότητα. Αντίθετα, οι εναλλακτικές μέθοδοι έχουν θέση σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά, κυρίως σε ασθενείς με μειωμένα ωοθηκικά αποθέματα προεγχειρητικά ή όταν η κυστεκτομή δεν είναι τεχνικά εφικτή.

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτό το θέμα, μπορείτε να διαβάσετε (δωρεάν) τη δημοσιευμένη εργασία μας στο παρακάτω σύνδεσμο.

Link to free full text: https://www.mdpi.com/2077-0383/12/16/5324#

Αναφορές:

1. Moen, M.H. Endometriosis in women at interval sterilization. Acta Obstet. Et Gynecol. Scand. 1987, 66, 451–454. https://doi.org/10.3109/00016348709022053
2. Fleming, R.; Seifer, D.B.; Frattarelli, J.L.; Ruman, J. Assessing ovarian response: Antral follicle count versus anti-Müllerian hormone. Reprod. Biomed. Online 2015, 31, 486–496. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2015.06.015.
3. Muzii, L.; Di Tucci, C.; Di Feliciantonio, M.; Galati, G.; Di Donato, V.; Musella, A.; Palaia, I.; Panici, P.B. Antimüllerian hormone is reduced in the presence of ovarian endometriomas: A systematic review and meta-analysis. Fertil. Steril. 2018, 110, 932–940.e1. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.06.025.
4. Uncu, G.; Kasapoglu, I.; Ozerkan, K.; Seyhan, A.; Yilmaztepe, A.O.; Ata, B. Prospective assessment of the impact of endometriomas and their removal on ovarian reserve and determinants of the rate of decline in ovarian reserve. Hum. Reprod. 2013, 28, 2140–2145. https://doi.org/10.1093/humrep/det123.
5. Goodman, L.R.; Goldberg, J.M.; Flyckt, R.L.; Gupta, M.; Harwalker, J.; Falcone, T. Effect of surgery on ovarian reserve in women with endometriomas, endometriosis and controls. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016, 215, 589.e1–589.e6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.05.029.
6. Becker, C.M.; Bokor, A.; Heikinheimo, O.; Horne, A.; Jansen, F.; Kiesel, L.; King, K.; Kvaskoff, M.; Nap, A.; Petersen, K.; et al. ESHRE guideline: Endometriosis. Hum. Reprod. Open 2022, 2022, hoac009.
7. Hart, R.J.; Hickey, M.; Maouris, P.; Buckett, W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst. Rev. 2008, 16, CD004992.
8. Somigliana, E.; Berlanda, N.; Benaglia, L.; Viganò, P.; Vercellini, P.; Fedele, L. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: A systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertil. Steril. 2012, 98, 1531–1538.
9. Raffi, F.; Metwally, M.; Amer, S. The Impact of Excision of Ovarian Endometrioma on Ovarian Reserve: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012, 97, 3146–3154.
10. Sugita, A.; Iwase, A.; Goto, M.; Nakahara, T.; Nakamura, T.; Kondo, M.; Osuka, S.; Mori, M.; Saito, A.; Kikkawa, F. One-year follow-up of serum antimüllerian hormone levels in patients with cystectomy: Are different sequential changes due to different mechanisms causing damage to the ovarian reserve? Fertil. Steril. 2013, 100, 516–522.e3.
11. Wang, Y.; Ruan, X.; Lu, D.; Sheng, J.; Mueck, A.O. Effect of laparoscopic endometrioma cystectomy on anti-Müllerian hormone (AMH) levels. Gynecol. Endocrinol. 2019, 35, 494–497.
12. Ercan, C.M.; Sakinci, M.; Duru, N.K.; Alanbay, I.; Karasahin, K.E.; Baser, I. Antimullerian hormone levels after laparoscopic endometrioma stripping surgery. Gynecol. Endocrinol. 2010, 26, 468–472.
13. Kovacˇevic´, V.M.; And¯elic´, L.M.; Jovanovic´, A.M. Changes in serum antimüllerian hormone levels in patients 6 and 12 months after endometrioma stripping surgery. Fertil. Steril. 2018, 110, 1173–1180.
14. Ding,W.; Li, M.; Teng, Y. The impact on ovarian reserve of haemostasis by bipolar coagulation versus suture following surgical stripping of ovarian endometrioma: A meta-analysis. Reprod. Biomed. Online 2015, 30, 635–642.
15. Romualdi, D.; Zannoni, G.F.; Lanzone, A.; Selvaggi, L.; Tagliaferri, V.; Vellone, V.G.; Campagna, G.; Guido, M. Follicular loss in endoscopic surgery for ovarian endometriosis: Quantitative and qualitative observations. Fertil. Steril. 2011, 96, 374–378.
16. Younis, J.S.; Shapso, N.; Fleming, R.; Ben-Shlomo, I.; Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Updat. 2019, 25, 375–391.
17. Georgievska, J.; Sapunov, S.; Cekovska, S.; Vasilevska, K. Ovarian Reserve after Laparoscopic Treatment of Unilateral Ovarian Endometrioma. Acta Inform. Medica 2014, 22, 371–373.
18. Pados, G.; Tsolakidis, D.; Assimakopoulos, E.; Athanatos, D.; Tarlatzis, B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: A prospective randomized study. Hum. Reprod. 2010, 25, 672–677.
19. Roman, H.; Pura, I.; Tarta, O.; Mokdad, C.; Auber, M.; Bourdel, N.; Marpeau, L.; Sabourin, J.C. Vaporization of ovarian endometrioma using plasma energy: Histologic findings of a pilot study. Fertil. Steril. 2011, 95, 1853–1856.e4.
20. Saito, N.; Okuda, K.; Yuguchi, H.; Yamashita, Y.; Terai, Y.; Ohmichi, M. Compared with Cystectomy, Is Ovarian Vaporization of Endometriotic Cysts Truly More Effective in Maintaining Ovarian Reserve? J. Minim. Invasive Gynecol. 2014, 21, 804–810.
21. Candiani, M.; Ottolina, J.; Posadzka, E.; Ferrari, S.; Castellano, L.M.; Tandoi, I.; Pagliardini, L.; Nocu´ n, A.; Jach, R. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: A small randomized clinical trial. Hum. Reprod. 2018, 33, 2205–2211.
22. Gheit, S.A.; Hosny, A.N.; Yassin, M.S.; Gemei, S.; Shokry, M.A.Z.; Youssef, M.A. Argon beam coagulator versus cystectomy for endometrioma treatment in infertile women and the impact on ovarian reserve. A case control study. Middle East Fertil. Soc. J. 2014, 19, 22–26.
23. Crestani, A.; Merlot, B.; Dennis, T.; Chanavaz-Lacheray, I.; Roman, H. Impact of Laparoscopic Sclerotherapy for Ovarian Endometriomas on Ovarian Reserve. J. Minim. Invasive Gynecol. 2022, 30, 32–38.
24. Nardone, A.D.C.; Carfagna, P.; Nardone, C.D.C.; Scambia, G.; Marana, R.; Nardone, F.D.C. Laparoscopic Ethanol Sclerotherapy for Ovarian Endometriomas: Preliminary Results. J. Minim. Invasive Gynecol. 2020, 27, 1331–1336.
25. Donnez, J.; Lousse, J.-C.; Jadoul, P.; Donnez, O.; Squifflet, J. Laparoscopic management of endometriomas using a combined technique of excisional (cystectomy) and ablative surgery. Fertil. Steril. 2010, 94, 28–32.
26. Muzii, L.; Achilli, C.; Bergamini, V.; Candiani, M.; Garavaglia, E.; Lazzeri, L.; Lecce, F.; Maiorana, A.; Maneschi, F.; Marana, R., et al. Comparison between the stripping technique and the combined excisional/ablative technique for the treatment of bilateral ovarian endometriomas: A multicentre RCT. Hum. Reprod. 2016, 31, 339–344.
27. Alborzi, S.; Sorouri, Z.Z.; Askari, E.; Poordast, T.; Chamanara, K. The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Reprod. Med. Biol. 2019, 18, 312–322.
28. Mircea, O.; Puscasiu, L.; Resch, B.; Lucas, J.; Collinet, P.; von Theobald, P.; Merviel, P.; Roman, H. Fertility Outcomes after Ablation Using Plasma Energy Versus Cystectomy in Infertile Women with Ovarian Endometrioma: A Multicentric Comparative Study. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016, 23, 1138–1145.
29. Puscasiu, L.; Mircea, O.; Hennetier, C.; Rubod, C.; Schmied, R.; Resch, B.; Merlot, B.; Roman, H. Pregnancy rate following endometriomas management by ablation using plasma energy, cystectomy and drainage: A three-arm comparative study. Int. J. Gynecol. Obstet. 2022, 160, 947–954.
30. Yu, H.-T.; Huang, H.-Y.; Soong, Y.-K.; Lee, C.-L.; Chao, A.; Wang, C.-J. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas: Surgeons’ experience may affect ovarian reserve and live-born rate in infertile patients with in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010, 152, 172–175.