Ως ενδομητρίωμα, ορίζεται η κύστη της ωοθήκης που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της ενδομητρίωσης. Ονομάζεται, επίσης, σοκολατοειδής κύστη λόγω του χαρακτηριστικού χρώματος του περιεχομένου της κύστης. 17 με 44% των ασθενών με ενδομητρίωση έχουν ενδομητρίωμα (1), εκ των οποίων, στο 19-28% των περιπτώσεων, το ενδομητρίωμα εμφανίζεται αμφοτερόπλευρα (και στις 2 ωοθήκες) (2). Η ακριβής αιτιολογία, καθώς κι ο τρόπος ανάπτυξης του ενδομητριώματος, παραμένουν ασαφή.

  Είναι, πλέον, αποδεδειγμένο πως η παρουσία, αυτή καθαυτή, του ενδομητριώματος επηρεάζει αρνητικά τα αποθέματα των ωοθηκών, τόσο σε επίπεδο ποιότητας ωαρίων, όσο και σε επίπεδα της αντι-μυλλερίου ορμόνης (Anti-mullerian hormone, AMH) σε σύγκριση με γυναίκες ίδιας ηλικίας (3,4). Από την άλλη, η χειρουργική αφαίρεση του ενδομητριώματος, αν και μέθοδος εκλογής με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης της Cochrane (5), οδηγεί, έστω σε παροδική, πτώση της ΑΜΗ μετεγχειρητικά (6).

  Τι συμβαίνει, λοιπόν, με εκείνες τις γυναίκες που χρήζουν χειρουργικής επέμβασης για ενδομητρίωμα κι έχουν χαμηλά ωοθηκικά αποθέματα πριν το χειρουργείο ή προηγούμενα χειρουργεία στις ωοθήκες, ενώ επιθυμούν, ταυτόχρονα, να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους?

  Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να συζητηθεί, αντί της αφαίρεσης του ενδομητριώματος, η απλή διάνοιξη του και, κατόπιν, ο καυτηριασμός του τοιχώματος της κύστης. Μιας κι ο καυτηριασμός με τη χρήση διπολικής διαθερμίας φαίνεται να μειώνει σημαντικά τα αποθέματα της ωοθήκης, καταστρέφοντας υγιή ωοθηκικό ιστό σε μεγαλύτερο βάθος από το επιθυμητό (7), διαθέτουμε, πλέον, 2 επιλογές: τον καυτηριασμό με χρήση Laser ή τον καυτηριασμό με χρήση ενέργειας Plasma.

   Η χρήση των διαφόρων τύπων laser (CO2, KTP, Diode, Argon) βασίζεται στη λογική της μικρότερης διάχυσης της ενέργειας σε βάθος μόλις 1.0 με 1.5 χιλιοστό (8), όντας ‘’πιο φιλική’’ στον υγιή ιστό της ωοθήκης, ενώ ,παράλληλα, επιτρέπει μια πιο ΄΄στοχευμένη’’ θεραπεία του τοιχώματος του ενδομητριώματος. Στην ίδια λογική βασίζεται κι η χρήση της ενέργειας Plasma, η οποία φτάνει σε βάθος 0.6 χιλιοστών (9). Κι οι 2 ενέργειες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παράλληλη αφαίρεση άλλων εστιών ενδομητρίωσης που μπορεί να συνυπάρχουν (εκτός της ωοθήκης). Σαφώς, μιας κι η κύστη δεν αφαιρείται, η κύρια ανησυχία είναι ο κίνδυνος υποτροπής (επανεμφάνισης) του ενδομητριώματος μετεγχειρητικά.

  Τι λένε, όμως, τα αποτελέσματα των μελετών σχετικά με τη χρήση του Laser για το ενδομητρίωμα? Στη μελέτη των Shimizu et al., η χρήση αυτής της τεχνικής σχετίστηκε με ποσοστό εγκυμοσύνης 75.6% (αυτόματη ή IVF) σε ασθενείς με υπογονιμότητα κατά μέσον όρο 42 μηνών (10). Στη μελέτη των Ottolina et al., η laser θεραπεία του ενδομητριώματος οδήγησε σε βελτίωση των ωοθηκικών αποθεμάτων (όπως αυτά εκτιμώνται υπερηχογραφικά, με βάση το Antral Follicular Count ή AFC), ειδικά σε γυναίκες κάτω των 35 ετών (11). Σε σύγκριση με την αφαίρεση του ενδομητριώματος, μια συγκριτική μελέτη κατέδειξε πως ο καυτηριασμός με laser σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής βραχυπρόθεσμα, ωστόσο, η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική μακροπρόθεσμα (6 έτη μετά το χειρουργείο). Η ίδια μελέτη κατέδειξε μη σημαντική διαφορά στα μετεγχειρητικά ωοθηκικά αποθέματα (AMH κι AFC) ανάμεσα στις 2 τεχνικές, καθώς και συγκρίσιμα ποσοστά εγκυμοσύνης (12). Σε μια άλλη μελέτη που συνέκρινε τις 2 τεχνικές, το laser οδήγησε σε βελτίωση της AFC και μικρότερη μείωση της AMH (13). Η τεχνική με laser σε 3 στάδια (λαπαροσκοπική παροχέτευση ακολουθούμενη από χορήγηση αγωνιστών γοναδοτροφίνης και, σε τρίτο χρόνο, καυτηριασμός με laser) οδήγησε σε βελτίωση της AFC μετεγχειρητικά (14,15).

  Όσον αφορά τη χρήση της ενέργειας Plasma, η μελέτη των Roman et al. κατέδειξε μετεγχειρητικά ποσοστά εγκυμοσύνης της τάξεως του 67% ενώ, σε διάστημα 3 ετών μετά το χειρουργείο, τα ποσοστά υποτροπής ήταν της τάξεως του 11% (16). Όσον αφορά τα μετεγχειρητικά επίπεδα της ΑΜΗ, μια άλλη μελέτη κατέδειξε πτώση 3 μήνες μετά το χειρουργείο, η οποία, ωστόσο, δεν ήταν στατιστικά σημαντική στους 6 μήνες μετεγχειρητικά (17). Η παρουσία ενδομητριωμάτων αμφοτερόπλευρα φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ενώ η ταυτόχρονη αφαίρεση κι άλλων εστιών ενδομητρίωσης (π.χ. πεπτικό) δε φαίνεται να μειώνει περαιτέρω τα ωοθηκικά αποθέματα (18). Μια αναδρομική μελέτη κατέδειξε πως ο καυτηριασμός του ενδομητριώματος με ενέργεια Plasma σχετίζεται με παράλληλη βελτίωση των συμπτωμάτων πόνου μετεγχειρητικά (19).

  Εν κατακλείδι, ο καυτηριασμός του ενδομητριώματος με laser ή ενέργεια plasma φαίνεται να είναι πιο ‘’φιλικός’’ στον ιστό της ωοθήκης, σε σχέση με τη χειρουργική αφαίρεση του ενδομητρίωματος, οδηγώντας, πιθανόν, σε μικρότερη πτώση των αποθεμάτων της ωοθήκης (ΑΜΗ) μετεγχειρητικά. Ωστόσο, παραμένει ο κίνδυνος υποτροπής του ενδομητριώματος, μιας κι η κύστη δεν αφαιρείται αλλά απλά κατηριάζεται. Αυτές οι τεχνικές αποτελούν, συνεπώς, μια αποδεκτή εναλλακτική για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών όπως, επί παραδείγματι, γυναίκες με χαμηλή ΑΜΗ προεγχειρητικά καθώς κι εκείνες με προηγούμενα χειρουργεία στις ωοθήκες.

Αναφορές:

1. Chapron, C.; Vercellini, P.; Barakat, H.; Vieira, M.; Dubuisson, J.-B. Management of ovarian endometriomas. Hum. Reprod. Update 2002, 8, 591–597.
2. Younis, J.S.; Shapso, N.; Fleming, R.; Ben-Shlomo, I.; Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update 2018, 25, 375–391.
3. Younis, J.S.; Shapso, N.; Fleming, R.; Ben-Shlomo, I.; Izhaki, I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update 2018, 25, 375–391.
4. Yılmaz Hanege B, Güler Çekıç S, Ata B. Endometrioma and ovarian reserve: effects of endometriomata per se and its surgical treatment on the ovarian reserve. Facts Views Vis Obgyn. 2019 Jun;11(2):151-157.
5. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD004992. doi: 10.1002/14651858.CD004992.pub3. 
6. Vignali M, Mabrouk M, Ciocca E, Alabiso G, Barbasetti di Prun A, Gentilini D, Busacca M. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Nov;41(11):1773-8. doi: 10.1111/jog.12830.
7. Song T, Kim WY, Lee KW, Kim KH. Effect on ovarian reserve of hemostasis by bipolar coagulation versus suture during laparoendoscopic single-site cystectomy for ovarian endometriomas. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22(3):415-20. doi: 10.1016/j.jmig.2014.11.002.
8. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertil Steril 2001;76:662–665.
9. Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82. doi: 10.1016/j.jmig.2013.02.016.
10. Shimizu Y, Takashima A, Takahashi K, Kita N, Fujiwara M, Murakami T. Long-term outcome, including pregnancy rate, recurrence rate and ovarian reserve, after laparoscopic laser ablation surgery in infertile women with endometrioma. J Obstet Gynaecol Res. 2010 Feb;36(1):115-8. doi: 10.1111/j.1447-0756.2009.01119.x.
11. Ottolina J, Castellano LM, Ferrari S, et al. The Impact on Ovarian Reserve of CO2 Laser Fiber Vaporization in the Treatment of Ovarian Endometrioma: A Prospective Clinical Trial. Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. 2017;9(3):206-210.
12. Carmona F, Martínez-Zamora MA, Rabanal A, Martínez-Román S, Balasch J. Ovarian cystectomy versus laser vaporization in the treatment of ovarian endometriomas: a randomized clinical trial with a five-year follow-up. Fertil Steril. 2011 Jul;96(1):251-4.
13. Candiani M, Ottolina J, Posadzka E, Ferrari S, Castellano LM, Tandoi I, Pagliardini L, Nocun A, Jach R. Assessment of ovarian reserve after cystectomy versus ‘one-step’ laser vaporization in the treatment of ovarian endometrioma: a small randomized clinical trial. Hum Reprod. 2018 Dec 1;33(12):2205-2211.
14. Tsolakidis D, Pados G, Vavilis D, Athanatos D, Tsalikis T, Giannakou A, Tarlatzis BC. The impact on ovarian reserve after laparoscopic ovarian cystectomy versus three-stage management in patients with endometriomas: a prospective randomized study. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):71-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.01.138.
15. Pados G, Tsolakidis D, Assimakopoulos E, Athanatos D, Tarlatzis B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):672-7. doi: 10.1093/humrep/dep448.
16. Roman H, Auber M, Bourdel N, Martin C, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative recurrence and fertility after endometrioma ablation using plasma energy: retrospective assessment of a 3-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Sep-Oct;20(5):573-82.
17. Roman H, Bubenheim M, Auber M, Marpeau L, Puscasiu L. Antimullerian hormone level and endometrioma ablation using plasma energy. JSLS. 2014 Jul-Sep;18(3):e2014.00002.
18. Roman H, Quibel S, Auber M, Muszynski H, Huet E, Marpeau L, Tuech JJ. Recurrences and fertility after endometrioma ablation in women with and without colorectal endometriosis: a prospective cohort study. Hum Reprod. 2015 Mar;30(3):558-68. doi: 10.1093/humrep/deu354.