Γνωρίζουμε πως η ενδομητρίωση σχετίζεται με την υπογονιμότητα και , σε ασθενείς με εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση (ΕΒΔΕ), το ποσοστό αυτόματης (χωρίς τη χρήση υποβοηθούμενης αναπαραγωγής) σύλληψης ανέρχεται μόλις σε 2 με 10% (1). Αν και συχνά αυτές οι ασθενείς καταφεύγουν σε τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, μπορεί η χειρουργική αντιμετώπιση να αυξήσει τις πιθανότητες σύλληψης?

  Ας ξεκινήσουμε αναλύοντας την επίδραση της ενδομητρίωσης στη γονιμότητα. Υπολογίζεται πως 50% των γυναικών με υπογονιμότητα έχουν ενδομητρίωση (2). Αυτό, πιθανώς, οφείλεται σε ένα συνδυασμό μηχανισμών, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι η αλλοίωση της φυσιολογικής ανατομίας λόγω συμφύσεων που προκαλεί η ενδομητρίωση, καθώς και η δημιουργία ενός φλεγμονώδους μικροπεριβάλλοντος που δεν ευνοεί τη γονιμότητα. Επίσης, η ενδομητρίωση επηρεάζει αρνητικά τη γονιμότητα με το να επιδρά στα αποθέματα των ωοθηκών (ovarian reserve), το ενδομήτριο (την εσωτερική επικάλυψη της μήτρας) καθώς και προκαλώντας, συχνά, πόνο κατά τη σεξουαλική επαφή( δυσπαρευνία), ο οποίος , αναπόφευκτα, μειώνει τη συχνότητα της σεξουαλικής επαφής. Τέλος, γνωρίζουμε πως η ενδομητρίωση συνυπάρχει, συχνά, με την αδενομύωση (παρουσία ενδομητρίου μέσα στο μυικό τοίχωμα της μήτρας) κι αυτή η συνύπαρξη έχει αρνητική επίδραση στη γονιμότητα (3).

  Αναλύοντας τα δεδομένα για το ρόλο της χειρουργικής, πρέπει να θυμηθούμε πως όλα τα περιστατικά ενδομητρίωσης δεν είναι ίδια! Όσον αφορά τα ηπιότερα στάδια της νόσου (Στάδιο Ι και ΙΙ κατά ASRM), η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (European Society of Human Reproduction and Endocrinology, ESHRE) αναγνωρίζει πως η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης (4). Μια καλοσχεδιασμένη, τυχαιοποιημένη μελέτη επιβεβαιώνει πως η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ήπιας (mild) ενδομητρίωσης σχετίζεται με αύξηση του ποσοστού αυτόματης σύλληψης (5). Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί και για περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας (6).

  Όσον αφορά τα ενδομητριώματα (σοκολατοειδείς κύστες των ωοθηκών), η χειρουργική τους αντιμετώπιση( συνήθως χειρουργική αφαίρεση της κύστης, αν και μπορούν να χρησιμοποιηθούν κι άλλες μέθοδοι) ίσως να αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης, αν και δεν υπάρχουν σχετικά δεδομένα από συγκριτικές μελέτες (7-9). Η κύρια ανησυχία με τη χειρουργική αφαίρεση της σοκολατοειδούς κύστης είναι ο κίνδυνος αφαίρεσης/τραυματισμού υγιούς ωοθηκικού ιστού, κάτι που εκδηλώνεται με την μετεγχειρητική πτώση των επιπέδων της ορμόνης ΑΜΗ (anti-mullerian hormone) στο αίμα. Ωστόσο, φαίνεται πως τα επίπεδα της ορμόνης τελικά επανέρχονται στα προεγχειρητικά επίπεδα (10). Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, με εξαίρεση περιπτώσεις πολύ μεγάλων σοκολατοειδών κυστών, όπου η προσπέλαση για τη λήψη ωαρίων δεν είναι τεχνικά εφικτή. H χειρουργική αντιμετώπιση του ενδομητριώματος ως επιπρόσθετο εργαλείο πριν την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή δεν συνιστάται από την ESHRE, μιας και δεν είναι ξεκάθαρο πως βελτιώνει το αποτέλεσμα κι, όπως είπαμε, προκαλεί ,αναπόφευκτα, κάποιο τραυματισμό στην ωοθήκη (4).

  Σχετικά με την εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση (ΕΒΔΕ) και τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης, η ESHRE σημειώνει πως η χειρουργική αντιμετώπιση είναι μια επιλογή για γυναίκες με συμπτώματα (πόνος). Μια μετα-ανάλυση μελετών βρήκε πως η χειρουργική αντιμετώπιση γυναικών με νόσο σταδίου ΙΙΙ και ΙV αύξησε τα ποσοστά αυτόματης σύλληψης από 4% σε 43% (11). Κι εφόσον αποδεχτούμε πως το χειρουργείο είναι μια λογική επιλογή σε γυναίκες που υποφέρουν από πόνο, τα πράγματα είναι λιγότερο ξεκάθαρα στις περιπτώσεις γυναικών με ΕΒΔΕ που έχουν υπογονιμότητα χωρίς πόνο. Μεταξύ άλλων παραγόντων που πρέπει να συνεκτιμηθούν (π.χ. ηλικία ασθενούς, συνύπαρξη άλλων αιτιών υπογονιμότητας), το χειρουργείο προσφέρει τη δυνατότητα υπολογισμού ενός δείκτη γονιμότητας, ειδικού για γυναίκες με ενδομητρίωση: του Endometriosis Fertility Index (EFI). Μια μετα-ανάλυση μελετών κατέδειξε πως το EFI μπορεί να προβλέψει με καλή αποτελεσματικότητα τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης (12). Ο δείκτης αυτός , λοιπόν, μπορεί να λειτουργήσει ως ένα ΄΄σύστημα διαλογής’’: Οι ασθενείς που έχουν υψηλό σκορ μπορεί να επιχειρήσουν για αυτόματη σύλληψη μετά το χειρουργείο, ενώ εκείνες με χαμηλότερο σκορ κατευθύνονται στη λύση της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Ωστόσο, η χειρουργική αντιμετώπιση της ΕΒΔΕ απαιτεί υψηλό επίπεδο δεξιότητας και σχετίζεται με πιθανές επιπλοκές, κάτι που πρέπει να συζητιέται ενδελεχώς με την ασθενή προεγχειρητικά (13). Μια πρόσφατη μελέτη που εξέτασε ειδικά το ρόλο της χειρουργικής της ΕΒΔΕ στη γονιμότητα βρήκε πως, σε σύνολο 1548 γυναικών, 814 από αυτές (52.6%) επέτυχαν εγκυμοσύνη (14). Η χειρουργική φαίνεται, επίσης, να έχει ρόλο σε περιπτώσεις υπογονιμότητας με ανεπιτυχείς IVF: Σε μια αναδρομική μελέτη 29 ασθενών με 1 έως 5 ανεπιτυχείς IVF, 22 έμειναν έγκυες, εκ των οποίων, 15 εγκυμοσύνες μετά από IVF κι 7 αυτόματες εγκυμοσύνες (15).

  Εν κατακλείδι, η αντιμετώπιση της υπογονιμότητας σε ασθενείς με ενδομητρίωση είναι περίπλοκη και πρέπει να εξατομικεύεται. Πέραν της ενδομητρίωσης, κι άλλοι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όπως η ηλικία της ασθενούς, οι προτιμήσεις της, προηγούμενες θεραπείες, ωοθηκικά αποθέματα και διαβατότητα σαλπίγγων καθώς και παράγοντες ανδρικής υπογονιμότητας. Σε γενικές γραμμές, η χειρουργική έχει ρόλο σε περιπτώσεις υπογονιμότητας με περιτοναική ενδομητρίωση κι υπογονιμότητας με ενδομητρίωμα, καθώς μπορεί να αυξήσει τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης. Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας με εν βάθει ενδομητρίωση, η χειρουργική έχει ρόλο κυρίως σε συμπτωματικές ασθενείς με πόνο.

Αναφορές:

1. Endometriosis and Infertility: A Committee Opinion. Fertil. Steril. 2012, 98 (3), 591–598. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.05.031.
2. Eisenberg, V.; Weil, C.; Chodick, G.; Shalev, V. Epidemiology of Endometriosis: A Large Population-Based Database Study from a Healthcare Provider with 2 Million Members. BJOG Int. J. Obstet. Gynaecol. 2018, 125 (1), 55–62. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14711.
3. Vercellini, P.; Consonni, D.; Barbara, G.; Buggio, L.; Frattaruolo, M. P.; Somigliana, E. Adenomyosis and Reproductive Performance after Surgery for Rectovaginal and Colorectal Endometriosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Reprod. Biomed. Online 2014, 28 (6), 704–713. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2014.02.006.
4. Becker, C. M.; Bokor, A.; Heikinheimo, O.; Horne, A.; Jansen, F.; Kiesel, L.; King, K.; Kvaskoff, M.; Nap, A.; Petersen, K.; Saridogan, E.; Tomassetti, C.; van Hanegem, N.; Vulliemoz, N.; Vermeulen, N.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE Guideline: Endometriosis. Hum. Reprod. Open 2022, 2022 (2), hoac009. https://doi.org/10.1093/hropen/hoac009.
5. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med. 1997 Jul 24;337(4):217-22. doi: 10.1056/NEJM199707243370401.
6. Tsuji I, Ami K, Miyazaki A, Hujinami N, Hoshiai H. Benefit of diagnostic laparoscopy for patients with unexplained infertility and normal hysterosalpingography findings. Tohoku J Exp Med. 2009 Sep;219(1):39-42. doi: 10.1620/tjem.219.39.
7. Tsuji I, Ami K, Miyazaki A, Hujinami N, Hoshiai H. Benefit of diagnostic laparoscopy for patients with unexplained infertility and normal hysterosalpingography findings. Tohoku J Exp Med. 2009 Sep;219(1):39-42. doi: 10.1620/tjem.219.39.
8. Alborzi S, Zahiri Sorouri Z, Askari E, Poordast T, Chamanara K. The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Reprod Med Biol. 2019 Jun 19;18(4):312-322. doi: 10.1002/rmb2.12286.
9. Candiani M, Ottolina J, Schimberni M, Tandoi I, Bartiromo L, Ferrari S. Recurrence Rate after “One-Step” CO2 Fiber Laser Vaporization versus Cystectomy for Ovarian Endometrioma: A 3-Year Follow-up Study. J Minim Invasive Gynecol. 2020 May-Jun;27(4):901-908. doi: 10.1016/j.jmig.2019.07.027.
10. Vignali M, Mabrouk M, Ciocca E, Alabiso G, Barbasetti di Prun A, Gentilini D, Busacca M. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti-Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Nov;41(11):1773-8. doi: 10.1111/jog.12830.
11. Adamson, G. D.; Pasta, D. J. Endometriosis Fertility Index: The New, Validated Endometriosis Staging System. Fertil. Steril. 2010, 94 (5), 1609–1615. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.09.035.
12. Vesali S, Razavi M, Rezaeinejad M, Maleki-Hajiagha A, Maroufizadeh S, Sepidarkish M. Endometriosis fertility index for predicting non-assisted reproductive technology pregnancy after endometriosis surgery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2020 Jun;127(7):800-809. doi: 10.1111/1471-0528.16107.
13. Roman H, Dennis T, Forestier D, François MO, Assenat V, Chanavaz-Lacheray I, Denost Q, Merlot B. Excision of Deep Rectovaginal Endometriosis Nodules with Large Infiltration of Both Rectum and Vagina: What Is a Reasonable Rate of Preventive Stoma? A Comparative Study. J Minim Invasive Gynecol. 2022 Nov 17:S1553-4650(22)00999-2. doi: 10.1016/j.jmig.2022.11.006.
14. Daniilidis A, Angioni S, Di Michele S, Dinas K, Gkrozou F, D’Alterio MN. Deep Endometriosis and Infertility: What Is the Impact of Surgery? J Clin Med. 2022 Nov 14;11(22):6727. doi: 10.3390/jcm11226727.