Η ενδομητρίωση είναι μια κοινή, καλοήθης γυναικολογική νόσος η οποία σχετίζεται, συνήθως, με υπογονιμότητα και πυελικό πόνο. Είναι πιθανό πως η χρόνια φλεγμονή, χαρακτηριστικό εύρημα σε βλάβες ενδομητρίωσης, παίζει ρόλο τόσο στην υπογονιμότητα αλλά και στο χρόνιο πόνο. Είναι, λοιπόν, εύλογο να αναρωτηθεί κανείς αν υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στη βαρύτητα των συμπτωμάτων πόνου λόγω ενδομητρίωσης και την πιθανότητα επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Αυτό το ερώτημα αποπειράθηκε να απαντήσει μια πρόσφατη έρευνα (1).
Οι ερευνητές συμπεριέλαβαν 354 ασθενείς με υπογονιμότητα και ενδομητρίωση, οι οποίες υποβλήθηκαν σε IVF. 711 κύκλοι IVF καταγράφηκαν μεταξύ 2014 και 2021. Τα συμπτώματα της δυσμηνόρροιας (επώδυνη περίοδος), δυσπαρεύνιας (πόνος κατά την επαφή), δυσχεσίας (πόνος κατά την αφόδευση) και δυσουρίας (πόνος κατά την ούρηση) αξιολογήθηκαν με βάση τη χρήση του Visual Analogue Scale (VAS). Ο πόνος εκτιμήθηκε ως έντονος όταν το VAS score ήταν μεγαλύτερο του 7 για τουλάχιστον ένα από τα παραπάνω συμπτώματα.
Η διάγνωση της ενδομητρίωσης επιβεβαιώθηκε ιστολογικά μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων (35.9%), ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις η διάγνωση έγινε με απεικονιστικά μέσα (υπέρηχος ή μαγνητική τομογραφία). 89% των περιστατικών είχαν διηθητική ενδομητρίωση, ενώ υπήρχε συμμετοχή του εντέρου στο 59% των περιπτώσεων. 68% των ασθενών είχαν έντονο πόνο λόγω ενδομητρίωσης (VAS>7). Το ενδιαφέρον των ερευνητών επικεντρώθηκε στο ποσοστό των κυήσεων που προέκυψαν και οδήγησαν σε ζων νεογνό (cumulative livebirth rate, CLBR).
Οι συγγραφείς δεν βρήκαν σημαντική διαφορά στο CLBR μετά από IVF μεταξύ ασθενών με έντονο πόνο και εκείνων χωρίς έντονο πόνο. Δεν αναφέρθηκαν επιπλοκές λόγω ενδομητρίωσης κατά την IVF. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων σχετίστηκε με τη νεαρότερη ηλικία αλλά και τη βαρύτητα της νόσου. Ασθενείς με πιο έντονα συμπτώματα είχαν χαμηλότερα ποσοστά εγκυμοσύνης αλλά και χαμηλότερα ποσοστά αποβολών, οπότε, εν τέλει, το CLBR δεν διέφερε ανάμεσα σε ασθενείς με έντονο πόνο κι εκείνες χωρίς.
Οι μόνοι παράγοντες που σχετίστηκαν με χαμηλότερο CLBR ήταν η ηλικία > 35 ετών και η αντι-μυλλέριος ορμόνη (AMH) <1.2 ng/ml.
Τα ευρήματα αυτής της μελέτης είναι άξια αναφοράς για ορισμένους λόγους. Αρχικά, πρόκειται για την πρώτη μελέτη που αφορά αυτό το ερώτημα, οπότε τα ευρήματά της είναι σημαντικά για τη συμβουλευτική των ασθενών με ενδομητρίωση και υπογονιμότητα. Πέραν αυτού, κάποιος διερωτάται για το κατά πόσον η πολιτική της εξωσωματικής (και όχι του χειρουργείου) είναι καλή ιδέα σε ασθενείς με έντονο πόνο λόγω ενδομητρίωσης και συνοδό υπογονιμότητα
Είναι αλήθεια πως ασθενείς με έντονο πόνο λόγω ενδομητρίωσης και υπογονιμότητα είναι πιο πιθανό να υποβληθούν, αρχικά, σε χειρουργική αφαίρεση της ενδομητρίωσης. Αυτό ακολουθείται από απόπειρα για φυσιολογική σύλληψη (αν ο χειρουργός κρίνει πιθανή την αυτόματη σύλληψη) ή εξωσωματική γονιμοποίηση. Η χειρουργική αφαίρεση της ενδομητρίωσης, όταν πραγματοποιείται από χειρουργούς με κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία, οδηγεί σε σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων, αν και το κύριο επιχείρημα κατά του χειρουργείο είναι ο κίνδυνος χειρουργικών επιπλοκών. Φαίνεται πως αυτός ο κίνδυνος είναι μικρότερος στα χέρια έμπειρων χειρουργών, ωστόσο, παραμένει της τάξεως του 5% (2). Δεν είναι, όμως, ξεκάθαρο κατά πόσον οι χειρουργικές επιπλοκές έχουν επίδραση στην πιθανότητα εγκυμοσύνης (3,4). Οι πιθανότητες αυτόματης σύλληψης μπορεί να είναι έως και 70% μετά από την πλήρη αφαίρεση διηθητικής ενδομητρίωσης (5), εφόσον ο χειρουργός κρίνει πως η αυτόματη σύλληψη είναι εφικτή, με βάση την εμπειρία του ή/ και τη χρήση εξειδικευμένων εργαλείων όπως το Endometriosis Fertility Index (E.F.I.) (6).
Από την άλλη, υψηλά ποσοστά εγκυμοσύνης μπορεί να επιτευχθούν μετά από 1 με 4 απόπειρες IVF (7). Οι συγγραφείς της συγκεκριμένης μελέτης δεν ανέφεραν επιπλοκές σχετιζόμενες με την ενδομητρίωση (1), ενώ συγκεκριμένα πρωτόκολλα εξωσωματικής μπορούν να χρησιμοποιηθούν με σκοπό να ελαττώσουν τον κίνδυνο επιδείνωσης των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης. Ωστόσο, οφείλουμε να αναγνωρίσουμε και να αναφέρουμε τις σπάνιες (αλλά αναφερόμενες) περιπτώσεις προόδου της διηθητικής ενδομητρίωσης υπό των διέγερση με ορμόνες, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε πολύ σοβαρές επιπλοκές, όπως η στένωση του ουρητήρα και η απόφραξη εντέρου (8-12). Εφόσον οι ασθενείς ενημερωθούν επαρκώς για αυτό το ενδεχόμενο, είναι πιθανό πως μερικές από αυτές θα επιλέξουν τη χειρουργική οδό
Εν κατακλείδι, σε περιστατικά διηθητικής ενδομητρίωσης με υπογονιμότητα, δεν είναι ακόμη ξεκάθαρο αν υπερτερεί η χειρουργική αφαίρεση ή η εξωσωματική. Εν εξελίξει μελέτες είναι πιθανό πως θα μας καθοδηγήσουν επαρκώς στο μέλλον (13). Η χρησιμότητα του χειρουργείου ως υποβοήθημα της IVF (πριν, δηλαδή, η ασθενής υποβληθεί σε IVF) αξίζει την προσοχή μας. Μέχρι πιο επαρκή δεδομένα να γίνουν διαθέσιμα, ο ρόλος μας ως ιατροί είναι να προσφέρουμε σωστή και ενδελεχή ενημέρωση των ασθενών, ώστε αυτές να είναι σε θέση να πάρουν την κατάλληλη απόφαση. Προσωπική μου άποψη πως, σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα και υπογονιμότητα λόγω ενδομητρίωσης, η χειρουργική αφαίρεση της ενδομητρίωσης (με ή χωρίς ακόλουθο IVF) εξακολουθεί να αποτελεί τη μέθοδο εκλογής.
Αναφορές:
- C Maignien, M Bourdon, G Parpex, L Ferreux, C Patrat, C Bordonne, L Marcellin, C Chapron, P Santulli, Endometriosis-related infertility: severe pain symptoms do not impact assisted reproductive technology outcomes, Human Reproduction, 2023;, dead252, https://doi.org/10.1093/humrep/dead252.
3. Raos M, Mathiasen M, Seyer-Hansen M. Impact of surgery on fertility among patients with deep infiltrating endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023 Jan;280:174-8. doi:10.1016/j.ejogrb.2022.12.004.
4. Ferrier C, Roman H, Alzahrani Y, d’Argent EM, Bendifallah S, Marty N, et al. Fertility outcomes in women experiencing severe complications after surgery for colorectal endometriosis. Hum Reprod. 2018 Mar 1;33(3):411- 5. doi: 10.1093/humrep/dex375.
5. Soriano D, Bouaziz J, Elizur S, Zolti M, Orvieto R, Seidman D, et al. Reproductive Outcome Is Favorable After Laparoscopic Resection of Bladder Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jul-Aug;23(5):781-6. doi: 10.1016/j.jmig.2016.03.015.
6. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609–15. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.09.035.
7. Maignien C, Santulli P, Marcellin L, Korb D, Bordonne C, Dousset B, et al. Infertility in women with bowel endometriosis: first-line assisted reproductive technology results in satisfactory cumulative live-birth rates. Fertil Steril. 2021 Mar;115(3):692-701. doi: 10.1016/j.fertnstert.2020.09.032.
8. Horace Roman. Deep rectal shaving using plasma energy for endometriosis causing rectal stenosis. Colorectal Dis (2014) Jul 12. doi: 10.1.0.1.111/codi.12720.
9. SJ Gordon, PJ Maher, R Woods. Use of the CEEA stapler to avoid ultra-low segmental resection of a full thickness rectal endometriotic nodule. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8:312-6 (2001). DOI: 10.1016/S1074-3804(05)60598-1.
10. Renier M, Verheyden B, Termote L. An unusual coincidence of endometriosis and ovarian stimulation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;63:187–9. Doi: 10.1016/0301-2115(95)02234-1.
11. Antonio Setúbal, Zacharoula Sidiropoulou, Mariana Torgal, Ester Casal, Carlos Lourenço, Philippe Koninckx. Bowel complications of deep endometriosis during pregnancy or in vitro fertilization. Fertil Steril;101: 442-6 (2014). DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.11.001.
12. Seyer-Hansen M, Egekvist A, Forman A, Riiskjaer M. Risk of bowel obstruction during in vitro fertilization treatment of patients with deep infiltrating endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018. Jan;97(1):47-52. doi: 10.1111/aogs.13253.
GR 
EN