Τα ουρολογικά συμπτώματα μετά από χειρουργείο διηθητικής ενδομητρίωσης είναι, πιθανότατα, από τα λιγότερο συχνά αναφερόμενα στη βιβλιογραφία. Συγκεκριμένες εντοπίσεις της νόσου (πχ. Παραμήτριο, ιερομητρικοί σύνδεσμοι, ιερό πλέγμα), όταν αφαιρούνται χειρουργικά, μπορεί να συνδέονται με υψηλότερο κίνδυνο ουρολογικών συμπτωμάτων μετά το χειρουργείο. Αυτό, ενδεχομένως, οφείλεται σε ατυχή τραυματισμό στις νευρικές ίνες προς την ουροδόχο κύστη κατά την χειρουργική αφαίρεση εστιών ενδομητρίωσης. Ο διαλείπων αυτό-καθετηριασμός (ISC) μπορεί να είναι απαραίτητος μετά το χειρουργείο, με την ελπίδα ότι η φυσιολογική ούρηση θα επιστρέψει με την πάροδο του χρόνου. Ο φόβος για την πρόκληση μόνιμης βλάβης μπορεί να περιορίσει τα όρια της χειρουργικής αφαίρεσης, με ορισμένους χειρουργούς να προτιμούν την τμηματική μόνο αφαίρεση των εστιών ενδομητρίωσης, μια προσέγγιση που μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο επιμονής του πόνου και υποτροπής της ενδομητρίωσης.

Ωστόσο, το ερώτημα κατά πόσον τα ουρολογικά συμπτώματα προκαλούνται από την ίδια την διηθητική ενδομητρίωση ή εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της χειρουργικής αφαίρεσής αυτής δεν είναι πάντα ξεκάθαρο. Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ανέφερε ένα μεγάλο εύρος προεγχειρητικών συμπτωμάτων ουρολογικής φύσης (από 2% έως 48%) σε ασθενείς με ενδομητρίωση εντέρου και εκ νέου (de novo) εμφάνιση 4.8% μετά το χειρουργείο [1]. Είναι πολύ πιθανό ότι ασθενείς με επηρεασμένη λειτουργία του ουροποιητικού προεγχειρητικά θα βελτιωθούν μετά το χειρουργείο, σε αντίθεση με ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργείο ενδομητρίωσης χωρίς προεγχειρητικά ουρολογικά συμπτώματα, οι οποίο μπορεί να εμφανίσουν de novo συμπτώματα ως αποτέλεσμα του χειρουργείου [2]. Όσον αφορά τη λειτουργία του ουροποιητικού μετά από χειρουργείο διηθητικής ενδομητρίωσης εντέρου, τα αποτελέσματα των μελετών είναι αντικρουόμενα, με κάποιες να κάνουν λόγο για επιδείνωση [3,4], και άλλες βελτίωση [5]. Είναι, επίσης, πιθανό ότι μια λιγότερο ριζική χειρουργική προσέγγιση ίσως να μειώνει τον κίνδυνο ουρολογικών συμπτωμάτων έως ένα βαθμό, καθώς το shaving του εντέρου σχετίζεται με μικρότερο τέτοιο κίνδυνο σε σύγκριση με την κολεκτομή [2,5]. Εξαιρώντας τις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως οι ασθενείς με αφαίρεση εντέρου ή ουρητήρα, μια ενδιαφέρουσα προοπτική, πολύ-κεντρική μελέτη βρήκε πως η αφαίρεση διηθητικής ενδομητρίωσης βελτίωσε όλες τις ουροδυναμικές παραμέτρους (πλήρωση κύστης και κένωση κύστης) [6].

 Η σημασία μιας χειρουργικής προσέγγισης με διατήρηση των νεύρων (nerve-sparing surgical approach) στη μείωση των μετεγχειρητικών διαταραχών της ούρησης είναι λόγικη. Εφόσον είμαστε σε θέση να απομονώσουμε και να δούμε τα νεύρα, μπορούμε να τα διατηρήσουμε, ωστόσο, τραυματισμός αυτών μπορεί να συμβεί άθελά μας. Επιπλέον, η πλήρης διατήρηση των νεύρων μπορεί να μην είναι εφικτή, ειδικά σε μεγάλους όζους ενδομητρίωσης του παραμητρίου. Ο Soares και οι συνεργάτες κατέδειξαν ξεκάθαρα το πλεονέκτημα της πλήρους διατήρησης των νεύρων (complete nerve-sparing) όσον αφορά τα λειτουργία της ουροδόχου κύστης μετεγχειρητικά [7]. Στο ίδιο μήκος κύματος, η ‘’τεχνική Negrar’’ (λαπαροσκοπική αφαίρεση διηθητικής ενδομητρίωσης με διατήρηση των νεύρων) οδήγησε σε βελτίωση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης αλλά και την σεξουαλικής λειτουργίας μετεγχειρητικά, σε σύγκριση με την κλασσική προσέγγιση [8].

Ας κοιτάξουμε ξεχωριστά την μετεγχειρητική κατακράτηση ούρων Ο κίνδυνος μπορεί να ανέλθει έως και στο 30%, ανάλογα με την έκταση των εστιών ενδομητρίωσης: συγκεκριμένα, η τμηματική αφαίρεση εντέρου, ειδικά όταν συνδυάζεται με αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των ιερομητρικών συνδέσμων, τοποθετεί την ασθενή σε υψηλότερο κίνδυνο [9,10]. Ευτυχώς, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, το πρόβλημα είναι παροδικό και μπορεί να διαρκέσει λίγες εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Συνήθως απαιτείται ISC.

  Σε περίπτωση, λοιπόν, που απαιτείται ISC, πόσο πιθανό είναι το πρόβλημα να λυθεί και υπάρχει, άραγε, τρόπος να προβλέψουμε την πιθανότητα αυτό να συμβεί, βασιζόμενοι σε συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου? Μια πρόσφατη μελέτη από τον Boulus και συνεργάτες έρχεται να ρίξει φως σε αυτό το ερώτημα [11]. Αν και αναδρομική στη σχεδίασή της, η μελέτη βασίζεται σε προοπτική συλλογή δεδομένων από μια μεγάλη βάση δεδομένων για ασθενείς με ενδομητρίωση σε ένα κέντρο αναφοράς. Οι συγγραφείς ανέλυσαν τα δεδομένα για ασθενείς που χρειάστηκαν ISC μετά από χειρουργείο διηθητικής ενδομητρίωσης. Σε αυτούς τους ασθενείς χορηγήθηκε, επίσης, ένα φάρμακο για να βοηθήσει την ούρηση (αλφουζοσίνη), καθώς και χρησιμοποιήθηκε η συσκευή Urostim, μαζί με τον ISC. Παρατήρησαν 77% πιθανότητα επιστροφής στη φυσιολογική ούρηση, με τις μισές ασθενείς να το επιτυγχάνουν εντός των πρώτων 8 εβδομάδων μετά το χειρουργείο, ενώ, στο ένα τέταρτο των περιπτώσεων, ο ISC χρειάστηκε για πάνω από 1 χρόνο. Η παρουσία προβλημάτων ούρησης προ-εγχειρητικά σχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο παρατεταμένης χρήσης ISC μετεγχειρητικά.

Όσον αφορά την αιτία της κατακράτησης ούρων, η νευραπραξία (πάρεση νεύρου) ως αποτέλεσμα πίεσης ή άσκησης τάσης στο νεύρο μπορεί να προκαλέσει παροδική κατακράτηση ούρων, ωστόσο η διατομή των νεύρων μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε μόνιμη απώλεια λειτουργικότητας. Αυτό, ενδεχομένως, εξηγεί τα αποτελέσματα της μελέτης του de Resende και συνεργατών [12], η οποία κατέδειξε μικρή διαφορά μεταξύ του nerve-sparing και της κλασσικής μεθόδου στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (λόγω νευραπραξίας), σε αντίθεση με την μεταγενέστερη περίοδο, όπου ο κίνδυνος κατακράτησης είναι υψηλότερος στην κλασσική (non-nerve sparing) χειρουργική προσέγγιση.

  Εν κατακλείδι, η ίδια η διηθητική ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει σημαντική επιδείνωση στην λειτουργία του ουροποιητικού, ενώ η επιμελής χειρουργική αφαίρεση μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση. Η λεπτομερής εκτίμηση της λειτουργίας προ-εγχειρητικά είναι σημαντική και, ως ελάχιστο, ένα ενδελεχές ιστορικό απαιτείται, με ή χωρίς ουροδυναμικό έλεγχο για τη σωστή ενημέρωση των ασθενών. Συγκεκριμένες εντοπίσεις της νόσου (πχ. Ιερό πλέγμα, παραμήτριο) εγκυμονούν έναν υψηλότερο κίνδυνο μετεγχειρητικής δυσλειτουργίας και η ορθή απεικόνιση βοηθά να ληφθεί η ορθή χειρουργική απόφαση. Η χειρουργική προσέγγιση με διατήρηση των νεύρων, αν και δεν εγγυάται την αποφυγή μετεγχειρητικών διαταραχών της ούρησης, μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο, ειδικά μακροπρόθεσμα. Η μετεγχειρητική κατακράτηση ούρων, εφόσον συμβεί και απαιτεί διαλείποντα αυτό-καθετηριασμό, συνήθως διορθώνεται αυτόματα εντός 2 μηνών από την επέμβαση.

Αναφορές:

1. Bonneau C, Zilberman S, Ballester M, et al. Incidence of pre- and postoperative urinary dysfunction associated with deep infiltrating endometriosis: relevance of urodynamic tests and therapeutic implications. Minerva Ginecol. Aug 2013;65(4):385-405.
2. Uri P Dior MD MPH , Charlotte Reddington MBBS, Claudia Cheng MBBS , Gabriel Levin MD , Martin Healey MBBS MD , Urinary Function after Surgery for Deep Endometriosis: a Prospective Study, The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2021.08.024.
3. Ballester M, Chereau E, Dubernard G, Coutant C, Bazot M, Daraï E. Urinary dysfunction after colorectal resection for endometriosis: results of a prospective randomized trial comparing laparoscopy to open surgery. Am J Obstet Gynecol. Apr 2011;204(4):303.e1-6. doi:10.1016/j.ajog.2010.11.011.
4. Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Daraï E. Urinary complications after surgery for posterior deep infiltrating endometriosis are related to the extent of dissection and to uterosacral ligaments resection. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Mar-Apr 2008;15(2):235-40. doi:10.1016/j.jmig.2007.10.009.
5. Vesale E, Roman H, Moawad G, et al. Voiding Dysfunction after Colorectal Surgery for Endometriosis: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Nov – Dec 2020;27(7):1490-1502.e3. doi:10.1016/j.jmig.2020.07.019.
6. Laterza RM, Uccella S, Serati M, Umek W, Wenzl R, Graf A, Ghezzi F. Is the Deep Endometriosis or the Surgery the Cause of Postoperative Bladder Dysfunction? J Minim Invasive Gynecol. 2022 Apr;29(4):567-575. doi: 10.1016/j.jmig.2021.12.017. Epub 2022 Jan 2. PMID: 34986409.
7. Soares M, Mimouni M, Oppenheimer A, Nyangoh Timoh K, du Cheyron J, Fauconnier A. Systematic Nerve Sparing during Surgery for Deep-infiltrating Posterior Endometriosis Improves Immediate Postoperative Urinary Outcomes. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jun;28(6):1194-1202. doi: 10.1016/j.jmig.2020.10.016. Epub 2020 Oct 31. PMID: 33130225.
8. Ceccaroni M, Clarizia R, Bruni F, D’Urso E, Gagliardi ML, Roviglione G, Minelli L, Ruffo G. Nerve-sparing laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection: the Negrar method. A single-center, prospective, clinical trial. Surg Endosc. 2012 Jul;26(7):2029-45. doi: 10.1007/s00464-012-2153-3. Epub 2012 Jan 26. PMID: 22278102.
9. Azaïs H, Rubod C, Ghoneim T, Vassilieff M, Bailly E, Boileau L, Villet R, Collinet P. Persistent urinary retention after surgery for deep infiltrating endometriosis: a multi-center series of 16 cases. Arch Gynecol Obstet. 2015 Jun;291(6):1333-9. doi: 10.1007/s00404-014-3588-7. Epub 2014 Dec 17. PMID: 25516176.
10. Imboden S, Bollinger Y, Härmä K, Knabben L, Fluri M, Nirgianakis K, Mohr S, Kuhn A, Mueller MD. Predictive Factors for Voiding Dysfunction after Surgery for Deep Infiltrating Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Aug;28(8):1544-1551. doi: 10.1016/j.jmig.2021.01.009. Epub 2021 Jan 18. PMID: 33476749.
11. Boulus S, Merlot B, Chanavaz-Lacheray I, Braund S, Kade S, Dennis T, Roman H. Intermittent Self-catheterization for Bladder Dysfunction after Deep Endometriosis Surgery: Duration and Factors that Might Affect the Recovery Process. J Minim Invasive Gynecol. 2024 Feb 6:S1553-4650(24)00038-4. doi: 10.1016/j.jmig.2024.01.014. Epub ahead of print. PMID: 38325583.
12. de Resende JA Júnior, Cavalini LT, Crispi CP, de Freitas Fonseca M. Risk of urinary retention after nerve-sparing surgery for deep infiltrating endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2017 Jan;36(1):57-61. doi: 10.1002/nau.22915. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26479158.